王医生说的对，但是，病长在自己身上很难不焦虑，心里明白，做到真的不容易[捂脸]

世界上好的 6 位医生#谭琛医生简介#

人体的神经呈网状，将器官、皮肤等组织串联起来，同一串联神经接受的信号，终也将进入同一区域的中枢神经进行处理[1]。而人的消化器官等内脏，其内部随时可能受到食物残渣摩擦、消化液腐蚀等多种刺激，如果保留感觉，会消耗人体大量精力，因此人体内部的器官并未分布感觉神经。这虽然提高的中枢神经的利用率，也让人体对器官的损伤感觉较为迟钝。但完备的人体有一个解决方法，就是利用牵涉痛，让人们察觉没有触感的内脏病变。其原理就是刺激神经，使其促使同一串联的皮肤触觉神经产生冲动，产生相应的痛感。但这种间接引发疼痛的系统定位容易出现偏差，导致相邻器官的疼痛混淆，这其中心脏、胃部的病痛较为常见，也在过去导致了很多患者的死亡。不过现在临床也增加了很多规定，来防止悲剧的发生，比如长时间胃痛患者的常规心电图检查就是其中之一。当然这对缺乏医学专业知识的一般患者来说可能有些难以理解，因此孙大爷被要求来我这检查时显得有些迷茫。孙大爷退休前是做长途运输的司机，长期饮食不规律让他落下了慢性胃炎，吃饭稍有不注意就会胃痛不止。前几天他跟朋友小聚时喝了点酒，回到家胃就疼了起来，孙大爷拿了些胃药吃了，想着睡一觉就好，然而事情却并未按他预料的发展。接下来几天胃部的疼痛始终困扰着他，吃不下饭，睡不着觉，身上也越来越虚，没办法他就去医院的消化科挂了号想要做个胃镜看看怎么回事。没想到胃病科的大夫让他做了个心电图后，直接拒绝了他做胃镜的要求，反而将他打发到了心内科就诊。我看了下孙大爷的心电图，发现他存在房颤、ST广泛压低，还有房室传导阻滞，但特异性不强，很难判断具体是什么原因。于是我又让他做了一个心脏彩超，观察心脏运动情况，结果显示孙大爷左室扩大，射血功能下降，EF=30%，左室射血分数明显下降，考虑心肌无力。而且体格检查中我发现孙大爷已经出现了轻度的下肢水肿，怀疑为心力衰竭，但考虑存在胸前区疼痛，也不能完全排除心梗的可能性。于是又抽血查了一下B型钠尿肽（BNP）和心梗三项，结果显示BNP数值明显升高，为511pg/mL，CK-MB数值偏高为8.59ng/ml，cTnl数值正常，Myo数值461.4 ng/ml，确诊为慢性心力衰竭。这可让孙大爷有些惊讶，他以前心脏从没有出过问题，怎么突然就心衰了？为了进一步明确孙大爷的病情，我又给孙大爷做了心脏听诊、血压测量，血生化需要空腹，只能等到第二天再补充。结果发现孙大爷血压高，160/90mmHg，心率为85次/分，虽然单次血压并不能确诊高血压，但孙大爷目前的表现，高血压的概率很大，而且房室传导阻滞还让他心律失常，总结就是血压、心律、心肌都出了问题。虽然慢性心衰并不像急性心衰进展那么快，猝死率也较低，但如果不尽快控制也可能危及患者生命，而且房颤还有刺激心脏内形成血栓的风险，因此孙大爷这种情况住院完善检查，并在医生监控下调节更为安全，而且住院后相关检查医保报销比例也大。我将住院的优势向孙大爷一一做了说明，他表示接受，叫家人拿来了自己的身份证后，就办理了住院。我也针对孙大爷目前心率快、血压高、水液潴留的情况，选用了利尿剂配合β受体阻断剂、ACEI降压药的方案，也就是螺内酯+美托洛尔+卡托普利，起到排出体内蓄积水分、降低心率的效果，从而降低心脏负荷，避免心肌损伤进一步加重，同时服用利伐沙班抗凝，预防血栓形成。服用螺内酯片后，孙大爷很快就有了尿意，到夜间入睡前，他下肢的水肿就有了消退的迹象，胃部疼痛感也消失了，这下孙大爷终于放下疑虑，彻底相信了自己此次是心脏出了问题。我嘱咐他一定要低盐低脂饮食，不要饮酒，同时还要注意监控自己的出入量。如果摄入液体与排尿数量出现明显差异，要及时与医生沟通，孙大爷及家属都表示明白。经过几天的调节，孙大爷的病情逐渐稳定，复查心脏彩超EF%已经恢复到了55%，房颤基本消失，血压也稳定在130/80mmHg，心率则下降到69次/分，BNP数值也下降到了186 pg/mL。病情稳定后安排孙大爷出院。一般来说，心衰的典型表现为呼吸困难、胸闷等情况，但由于老年人慢性心力衰竭进展较慢，在射血分数下降幅度不大时，可能不存在典型的呼吸困难表现，取而代之的则是咳嗽、疲倦、全身不适、食欲减退甚至腹泻这种不典型的症状，但临床往往不存在相应的疾病。孙大爷的情况更为特殊，由于他有多年老胃病，胃痛、胃胀、食欲不振是常见症状，因此在心脏缺血引发胃部牵涉痛时，很可能被误诊为胃病，导致遗漏病情。因此完善相关检查，对于老年患者十分重要。参考文献[1]马永臻主编. 正常人体结构[M]. 中国医药科技出版社.2019:359[2]谭琛.《2020 ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》解读[J].中国循证心血管医学杂志,2021,13(02):129-132.

医生新娘结婚当天赶回医院抢救病人

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