49岁梁先生胃痛到医院看病，医生说应该是胃炎，让去做检查，但是梁先生说自己没时间，开点药就行，刚拿完药的梁先生就出现了呼吸困难的情况，随即晕倒在地，医生抢救3天后终没有抢救过来。妻子来到医生前面询问：只是胃不舒服，为什么人就没了？梁先生的工作是干装修的，有一个装修小队，是领头人，每次的活都是梁先生自己去进行洽谈。今天上午，梁先生本来计划带妻子和孩子回家看望父母的，但上次合作的老板给梁先生打电话说有一个紧急活，价钱很高，让梁先生赶紧过去。于是，梁先生吃过早饭后联系兄弟们一起过去工地。到达工地之后，老板告诉梁先生工程时间紧，希望梁先生可以在一周内完成，价钱好商量。梁先生与兄弟们商量后，决定今天就开始干活。第二天中午，吃过饭后梁先生感觉胃部胀胀的很不舒服，有疼痛感，还有想吐得感觉，然后告诉兄弟们自己胃不舒服去医院开点药，下午干活前准时回来。到医院，梁先生向医生描述了自己的症状，医生思考后考苏梁先生可能是胃炎，但是需要进行胃镜检查才能确定。梁先生说自己下午还有活要干，没有时间去检查，让医生开点胃炎药吃就好。在梁先生的坚持下，医生很无奈给梁先生开了胃炎药单，让他到一楼药房拿药。梁先生到楼下拿完药后，正准备离开，突然感觉喘不上气，弯下腰开始大口呼吸，然后眼前一黑，头晕目眩，整个人就晕倒在地了。周围的医生看见了，赶紧把梁先生送到急诊室，之后打电话通知梁先生的家人。两个多小时后，梁先生的妻子从家中赶来医院，攥着医生的手询问梁先生咋回事怎么会晕倒。医生安抚梁太太先冷静，目前梁先生的的检查结果显示血乳酸含量为3mmol/L远高于正常人的含量，并询问梁先生的年龄和是否有其他病史。梁太太冷静下来后，告诉医生梁先生今年53岁有糖尿病但有按医生的要求按时吃药。医生表示了解情况之后返回急诊室进行抢救，抢救了三天后，没有抢救过来，梁先生不幸离世，梁太太情绪崩溃，医生说节哀顺变。梁太太通知家里人来医院后，自己到医生办公室咨询医生：老梁只是胃难受来医院拿点胃药，怎么就人没了，真是什原因？医生向梁太太解释道：梁先生属于乳酸中毒引起的呼吸衰竭。当我们在进行剧烈运动时，我们会感觉大腿肌肉酸痛，就是由于肌肉细胞进行无氧呼吸产生了乳酸积累。在正常情况下，人体每天可以产生20mmol/kg乳酸，进入血液，然后通过肝脏和肾脏进行循环代谢。一般来说，乳酸升高与其产量增加、清除率降低有关。我们平时的食物在身体内转化为葡萄糖，葡萄糖会通过酵解产生丙酮酸。之后在有氧条件下丙酮酸进入三羧酸循环，然后进行氧化磷酸化，在过程中产生大量ATP供集体使用。但在无氧条件下，丙酮酸会通过乳酸循环产生乳酸，乳酸被运送到肝脏进行糖异生。当梁先生体内乳酸生成增加，消耗减少，乳酸过量积累，肝脏来不及解毒，就会导致乳酸中毒，呼吸衰竭后休克死亡。梁先生还有糖尿病史，现在临床上使用的糖尿病药的主要成分是苯乙双胍，这种会增加糖的无氧氧化，使乳酸含量增加，降低肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取。这也是造成梁先生死亡因素之一。而且，大多数糖尿病患者都伴有丙酮酸氧化障碍和乳酸代谢缺陷，很容易引起体内乳酸含量升高。当人体内血乳酸的含量超过13.35mmol/L时，死亡率达到百分之百。梁太太接着问道：乳酸中毒难道就不能进行预防的，或调节过来？医生回答道:目前来看，乳酸中毒并没有有效的调节方法，一旦发病，死亡率很高，只能通过预防诱发因素。肝肾功能受损和糖尿病患者尽量不要服用苯乙双胍降糖灵，其他人合理使用双胍类药物，早发现，早调节。在生活中，如果轻度乳酸中毒，大家可以通过饮用大量清水来促进乳酸从体内排除，同时可以在专业医师的指导下搭配服用氢氧化钠等碱性药物中和；中度及以上乳酸中毒患者一定要及时到医院进行就医。参考文献：唐大东.高原缺氧与2型糖尿病患者服用二甲双胍与乳酸中毒的相关性研究[J].广西医科大学学报,2016,33(06):1009-1011.DOI:10.16190#血乳酸简介#

中暑内容精要1.中暑是在暑热天气、湿度大及无风环境中，病人因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病。美国运动员中，热（日）射病是继脑脊髓损伤和心脏骤停后第三位死亡原因。2.大气温度升高（＞32℃)、湿度较大（＞60%)、对高热环境不能充分适应及工作时间长、剧烈运动或军事训练，又无充分防暑降温措施时极易发生中暑。3.中暑的病因：①环境温度过高；②产热增加；③散热障碍；④汗腺功能障碍。4.中暑的发病机制：根据外界环境，下丘脑体温调节中枢通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定，无高温环境适应代偿能力者，易发生中暑；由于体温过高（＞42℃)对细胞产生直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多器官功能障碍或衰竭。5.根据发病机制和临床表现不同，通常将中暑分为热痉挛、热衰竭和热（日）射病。上述三种情况可顺序发展，也可交叉重叠。6.中暑调节：快速降温是调节的基础，迅速降温决定病人的预后，可通过体外降温、体内降温和药物降温等手段，劳力性热射病病人的降温在“黄金半小时内完成”；调节并发症；监测。7.热射病病死率为20%~70%,50岁以上病人高达80%.发病30min内的降温速度，决定预后。昏迷超过6~8h或DIC者预后不良。血乳酸浓度可作为判断预后的指标。8.中暑预防：加强中暑宣传教育；炎热天气尽量减少户外活动，改良居住环境和高温工作环境。

乳酸性酸中毒一.定义：各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒二.分型：①A型乳酸酸中毒与组织缺氧有关常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒。②B型乳酸酸中毒由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常(I型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷)等引起。三.实验室诊断：1.血乳酸测定：①3-4mmo|/L时，死亡率50%；②>5mmo|/L时，死亡率>80%；2.血AG测值（血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)>183.HCO3- 明显降低，常<10mmo1/L四.临床特点：1.多有服用苯乙双胍类药物的病史2.长期血糖控制不良3.临床症状：①有Kussmaul呼吸。②不同程度的意识障碍、呕吐。③非特异性的腹部疼痛。五.调节：1.补液恢复血容量。2.补充碱性液体。3.小剂量胰岛素的应用。4.必要时可做血液透析疗法去除诱因。

四平市中心人民医院重症医学科成功救治一名严重脓毒性休克合并MODS患者近日，四平市中心人民医院重症医学科成功救治了一位“重度脓毒性休克、AG增高型代谢性酸中毒、上消化道出血、粒细胞缺乏症、血小板减少、低纤维蛋白原血症、多脏器功能衰竭（呼吸 循环 肝脏 肾脏 血液 中枢）”的患者。孙先生，52岁，因“被家属发现昏迷倒地11小时”就诊于四平市中心人民医院急诊科，既往糖尿病病史15年，血糖控制欠佳。经科室宋菲医师会诊考虑“脓毒性休克、AG增高型代谢性酸中毒、MODS”，完善血常规、新冠病毒核酸检测、头肺CT后转入重症医学科。入科时患者心电监护：血压60/32mmHg（多巴胺持续静点中），心率142次/分，指尖血氧测不出。昏迷状态，呼之不应，呼吸微弱，四肢冰凉。急检白细胞0.9*10 ^9/L，血小板45*10 ^9/L，血清肌酐172umol/L ，总胆红素61.7umol/L，降钙素原10.9ng/mL，血乳酸19mmol/l，阴离子间隙44.23mEq/L，患者病情危重，重症感染导致多器官受累、呼吸、循环、肾脏、肝脏、血液，随时可能出现呼吸心跳骤停危及生命。张欣妹主任组织医护人员进行抢救，气管插管、机械通气、抗感染、抗休克、补液、扩容、监测中心静脉压及每小时尿量，积极纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱、营养支持调节，并留取血培养、痰培养及药敏。因患者存在重度脓毒性休克，三种大剂量升压药物同时应用患者血压仍不稳定，经过一夜的液体复苏，休克逐步纠正，升压药物剂量逐步下调。因疫情原因，家属无法探视，为缓解患者家属的焦虑情绪，ICU医护人员每日用手机帮助患者跟家属视频，鼓励患者积极锻炼。经过重症医学科医护人员的日夜坚守和精准救治，7天后患者顺利度过休克期、器官功能衰竭期、严重酸碱平衡失调及电解质紊乱等一个个危险关，终转危为安。患者家属将“医术高明 妙手回春 医德高尚 关怀如亲” 的锦旗送到了重症医学科医护人员的手中。此例患者的抢救成功，贯彻了脓毒性休克的诊疗原则，注重患者的心理健康，同时针对患者的病情特点，不断调整调节措施。重症医学科全体医护将一如既往专注于危重病人高水平的抢救，专注于患者精细化管理，为生命保驾护航。

重症新型冠状病毒肺炎诊疗与管理共识。一、普通型高危因素为下列任何一条：1、持续高热；2、高龄；3、有严重基础疾病；4、前后两次对比肺部 CT 进展迅速。调节意见1、小剂量糖皮质激素调节：甲泼尼龙 40 mg/d，2-3 天后减为 20 mg/d，总时间 5 天左右；2、抗病毒调节：阿比多尔 2 片 tid，洛匹那韦 200 mg/利托那韦 50 mg 2 片 bid，α-干扰素 500 万＋灭菌注射用水 2 mL 雾化吸入 bid；3、静脉用抗菌素及其它支持调节。关于糖皮质激素和抗病毒调节等药物的使用，目前的临床研究证据并不充分，但基于临床经验和个案报道而推荐。二、重型符合下列任何一条：1、呼吸窘迫，RR ≥ 30 次/min；2、静息状态下，指氧饱和度 ≤ 93%；3、动脉血氧分压 (PaO2）/吸氧浓度 (FiO2）≤ 300 mmHg。调节意见:1、激素：甲泼尼龙 40-80 mg/d，分次给药，每 2-3 天根据症状、体温等逐步减量或者停用。如：每天用 40 mg bid；2-3 天后可以改为早 40 mg 和晚 20 mg；然后 20 mg bid；后 20 mg Qd。总时间 7-10 d；2、抗病毒调节：阿比多尔 2 片 tid，洛匹那韦 200 mg/利托那韦 50 mg，2 片 bid，α-干扰素 500 万＋灭菌注射用水 2 mL 雾化吸入 bid；3、静脉用抗菌素；4、保护和修复气道及其他支持调节：沐舒坦 300 mg/d ivgtt。1、监测动脉血气、体温；2、糖皮质激素：甲泼尼龙 80-160 mg/d，分次给药，每 2-3 天根据症状、体温等逐步减量，具体减量见轻度缺氧标准，总时间 7-10 d；3、静脉用抗菌素；4、抗病毒调节：阿比多尔 2 片 tid，洛匹那韦 200 mg/利托那韦 50 mg 2 片 bid，α-干扰素 500 万＋灭菌注射用水 2 mL 雾化吸入 bid；5、保护和修复气道：沐舒坦 300 mg/d，ivgt6、营养支持及其它支持调节。三、危重型符合以下情况之一者：1、出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2、出现休克；3、合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护调节。调节意见：1、呼吸支持：有创机械通气调节适应证：（1）年龄 < 50 岁、无基础疾病，无创呼吸机 6-8 h 后 SPO2 < 90%；（2）年龄 ≥ 50 岁、有基础疾病，无创呼吸机 24-48 h 后 SPO2 < 90%；有创机械通气调节，如效果差可同时采取俯卧位通气（每天应进行 12 h 以上）调节。如果上述调节不能改良危及生命的缺氧状态，有条件者，可以考虑体外膜肺氧合（ECMO）调节。2、抗炎减少炎症渗出：甲泼尼龙 80-160 mg/d，分次给药；具体减量见轻度缺氧标准，总时间 7-10 d；3、抗病毒调节：阿比多尔 2 片 tid，洛匹那韦 200 mg/利托那韦 50 mg 2 片 bid，α-干扰素 500 万＋灭菌注射用水 2 mL 雾化吸入 bid；4、保护和修复气道：沐舒坦 300 mg/d，ivgtt；5、对症支持调节；6、合并休克的调节：出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍然需要血管活性药来维持平均动脉压 (MAP）≥ 65 mmHg，以及血乳酸浓度 > 2 mmoL/L。早期休克的临床表现包括：烦躁不安、面色苍白、紫绀、冷汗、心率快、脉搏细速等，严重者可出现意识淡漠、点头呼吸、皮肤花斑、尿量减少［ < 0.5 mL/ (kg·h）] 等。(1）液体复苏：推荐在 3 h 内予以 30 mL/kg 体重的晶体快速静脉滴注，液体复苏的目标为维持 MAP ≥ 65 mmHg，血乳酸明显下降。复苏液体可以选择生理盐水、平衡盐等，必要时也可以使用白蛋白作为补充。对于年龄 ≥ 65 岁或有基础心脏疾患的患者，液体复苏应更加谨慎。推荐使用补液实验或被动抬腿实验评估患者容量反应性，降低大量快速补液导致的急性左心衰竭等的风险。对于容量复苏后血液动力学仍然不稳定者，进一步的液体调节策略应当在更为精细的血液动力学监测下进行，包括：中心静脉压监测、有创动脉压监测、氧代谢分析、床旁 B 超及连续性脉搏指示的心输出量监测 (PiCCO）等。(2）血管活性药物运用：推荐使用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，其他可以选择多巴胺、多巴酚丁胺、间轻胺等，也可使用垂体后叶素。